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政府发
新抚区人民政府关于印发新抚区整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知
文件号:新政发〔2019〕11号 成文日期:2019-10-29 10:40:00
文件正文
新政发〔2019〕11号

新抚区人民政府关于印发

新抚区整合城乡居民医疗保险制度

实施方案的通知

各街道办事处(乡)、政府相关部门,各有关单位:

现将《新抚区整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

(此件公开发布)

抚顺市新抚区人民政府

2019年10月29

新抚区整合城乡居民医疗保险制度实施方案

为积极推进城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合工作,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发20163号)和《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发201912号)文件精神,按照《抚顺市人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度实施意见》(抚政发201913号)的要求,结合我区实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神,补齐民生短板,解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

(二)基本原则

1.科学规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,积极推进医疗、医保、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

2.立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇。

3.完善机制、提升效能。加快做实市级统筹,增强基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革,建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统,提升经办服务的质量和效率。

4.积极稳妥、有序整合。有序推进两项制度整合,保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定,社会反响稳定,保证参保人员报销待遇不受影响。确保基金安全和制度运行平稳。

(三)目标要求

2019年底前,完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作;2020年1月1日起,全面实施统一的城乡居民医保制度,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。

二、整合工作内容

(一)完成基金审计工作。由区医保局牵头组织,委托区审计机构完成对新型农村合作医疗基金审计工作,做到责任明确、底数清楚。

(二)整合职能和机构。新型农村合作医疗经办职能并入城镇居民基本医疗保险经办机构。

(三)整合两项基金。将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户统一管理。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金累计负结余和2019年按权责发生的各类资金缺口,由区级财政部门列入预算予以补足。整合期间,除按规定结算支付新型农村合作医疗参保人员医疗费用外,不得自行制定出台政策。

(四)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求,整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗管理信息系统并进行改造升级,建立起覆盖城乡的医疗保险管理信息系统,并实现与经办机构、定点医疗机构的联网。加大财政资金投入,确保新的基本医疗保险管理信息系统顺畅运行。

(五)整合政策制度。

1. 统一覆盖范围。城乡居民医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,有困难的可按规定参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

2.统一筹资政策。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。统筹考虑城乡居民医疗保障需求,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定城乡统一的成年及未成年居民(包括学生)个人缴费标准,整合后城乡居民实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。对城乡低保对象、特困人员以及建档立卡贫困人口等贫困群体参保的个人缴费部分,继续按规定给予补助。按要求统筹基金纳入城乡居民医保基金财政专户(或财政专户分账户),实现基金统收统支,全面做实城乡居民医保市级统筹。

3.统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡居民保障待遇,统一保障范围和支付标准,完善门诊和住院保障政策,为参保人员提供公平的基本医疗保障。稳定住院保障水平,合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,对统筹区域内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,促进分级诊疗。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策,建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制,重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

4.统一基本医保目录。合并现行的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录,执行全省统一的基本医疗保险目录。

5.统一定点管理。按照“先纳入、后规范"原则,将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构(含村卫生室),整体纳入城乡居民医保协议管理范围。并在2019年底前,按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。

6.统一基金管理。将合并后的城乡居民医保基金,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线统一管理,任何单位和个人不得挤占挪用。建立健全基金运行风险预警机制,对基金运行实行动态分析和监控。

三、实施步骤

(一)制定工作方案。依据《抚顺市人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案》,2019年10月底前,制定我区整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案,报市医疗保障局备案。(责任单位:区医保局)

(二)做好基金审计工作。2019年11月底前,完成本级新型农村合作医疗基金审计工作,财政部门提供资金支持。(责任单位:区审计局;配合单位:区医保局、财政局)

(三)整合机构、人员、编制划转。加快推进区医疗保障分中心的组建工作,2019年底前,区编委办要明确职能、机构、编制等调整、划转事项。完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。(责任单位:区编委办;配合单位:区医保局、财政局、卫健局、区社会事业服务中心新农合管理中心

(四)整合信息系统。保证新型农村合作医疗原系统的正常运行基础上,按要求做好业务软件系统、网络系统、硬件设备以及数据移交等工作。(责任单位:市大数据应用中心;配合单位:区医保局、区社会事业服务中心新农合管理中心

(五)整合政策制度。2020年1月1日起,按统一后的政策组织城乡居民参保缴费。并统一按新政策享受待遇。(责任单位:区医保局;配合单位:区卫健局、区民政局)

(六)整合两项基金。2019年底前,区财政局负责完成城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金整合工作。区财政将审计确认的城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险历年结余资金全部划拨至市财政城乡居民基医疗保险基金财政专户。城乡居民医疗保险个人缴费收入按规定征缴流程划转市财政专户;中央、省、市、区承担的城乡居民医疗保险财政补助资金按规定时限统一归集到市财政城乡居民基本医疗保险基金账户。(责任单位:区财政局;配合单位:区医保局)

(七)规范大病保险政策。统一城乡居民大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定;城乡年居民大病保险最低支付比例不低于60%,合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%;城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。2019年底前,完成城乡居民大病保险招标工作,将整合前的城镇居民大病保险和新型农村合作医疗大病保险结余资金统一划入2020年城乡居民大病保险费。加强对商业保险公司市场服务行为监管,促进商业保险机构提高管理服务效率,优化服务流程,全面实现一单制结算。(责任单位:区医保局;配合单位:区财政局)

四、组织实施

(一)提高认识,精心组织。充分认识整合城乡居民医保制度重大意义,是推进新抚全面振兴、全方位振兴的民生制度基础,关系城乡居民切身利益,涉及面广、政策性强。要做到精心组织,按时间节点统筹推进,落实好人员和经费保障,确保整合工作平稳有序推进。

(二)落实责任,分工明确。在城乡居民基本医疗保险整合工作中,各有关单位部门要明确责任和分工,密切配合。区医保局牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施,做好政策制定、业务指导、组织协调等工作;区编办负责管理职能调整,合理设置机构,配备编制;区政府办公室负责协调解决整合后经办机构的办公场地;区税务局要做好参保居民的征缴工作,与医保经办机构紧密配合,尽快实现信息共享;区财政局负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理,统一补助资金渠道,安排参保补助资金,做好管理和经办工作经费保障;卫健局要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作;审计部门负责指导做好城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的整合审计工作;各街道(千金乡)、教育、民政和扶贫等部门要协助做好特定群体的参保组织工作,提供特定群体信息数据。

(三)统筹安排,强化督导。各有关单位要将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的主要工作,统筹谋划安排,强化督导度,确保整合工作顺利完成。建立整合工作推进情况报告制度,整合期间每月23日向区医疗保障局报告工作进展情况。

(四)坚持导向,广泛宣传。坚持正确的舆论导向,大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义,合理引导社会预期。全面准确解读有关政策,扎实稳妥做好各项工作,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

(五)严明纪律,规范行为。各有关单位要严明政治纪律,把思想统一到整合城乡居民基本医疗保险制度工作决策部署上来。严肃财经纪律,完整保存社会保险基金预算或财务收支计划、预算执行情况、决算、财务报告、会计凭证、会计账簿、会计报表以及其他与社会保险基金管理有关的文字资料和数据库。禁止擅自涂改、抽取、伪造、隐匿和销毁。不得转移、隐匿社会保险基金资产,不得改变社保基金和资产的用途。严肃工作纪律,确保整合期间工作不间断、参保人员服务不受影响。坚决查处违纪行为,区监察、审计、财政、医保部门要切实加强纪律执行情况监督检查,加强对医疗保险工作人员管理,严厉打击医疗保险违法违规行为。


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